蕁麻疹病情評估與處理策略
2019-02-26 17:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 蕁麻疹基本損害為皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數(shù)患者有水腫性紅斑。風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時(shí)間不定。持續(xù)時(shí)間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點(diǎn)。該病反復(fù)發(fā)作，甚至于一日數(shù)次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復(fù)都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊。是一種常見的特征性皮膚反應(yīng)性疾病，有20%的人一生中至少患過一次蕁麻疹，在特應(yīng)性體質(zhì)的患者中發(fā)病更為常見。通常在2～24小時(shí)內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹，病程遷延數(shù)日至數(shù)月。臨床上較為常見。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
蕁麻疹的病因非常復(fù)雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。蕁麻疹發(fā)病的原因很多?？煞譃閮?nèi)因和外因兩大類，常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機(jī)械**、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內(nèi)分泌改變、遺傳因素等。
蕁麻疹是由數(shù)種免疫機(jī)制和非免疫機(jī)制引起，蕁麻疹的發(fā)病機(jī)理可以為下列四種發(fā)病機(jī)制之一：免疫調(diào)節(jié)性的；補(bǔ)體調(diào)節(jié)性的；非免疫調(diào)節(jié)性的；自身免疫調(diào)節(jié)性的[1]。免疫調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞表面上的IgE與抗原結(jié)合引起的。見于藥物疹、食物過敏等；補(bǔ)體調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于補(bǔ)體蛋白直接激活肥大細(xì)胞引起的，最常見的補(bǔ)體蛋白過敏毒素為C3a、C4a和C5a。見于血清病或輸血反應(yīng)；非免疫調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于非IgE機(jī)制直接激活肥大細(xì)胞而引起的。見于機(jī)械**，酒精或藥物反應(yīng)；自身免疫性蕁麻疹是由于循環(huán)的自身抗體引起的肥大細(xì)胞脫顆粒變化所形成，是慢性特發(fā)性蕁麻疹的特殊類型。
二、臨床病情評估
蕁麻疹基本損害為皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數(shù)患者有水腫性紅斑。風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時(shí)間不定。持續(xù)時(shí)間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點(diǎn)。該病反復(fù)發(fā)作，甚至于一日數(shù)次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復(fù)都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，病因眾多，對于全科醫(yī)生來說，評估與處理蕁麻疹患者是有挑戰(zhàn)性的。除了詢問病史和體格檢查，幾乎沒有其他方法讓全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)蕁麻疹的病因。這就給臨床處理蕁麻疹增加了不少難以預(yù)料的困難。蕁麻疹活動性評分 (UAS)有助于臨床評估病情，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表（DLQI），1994年用于臨床研究以來，被世界各國的皮膚科醫(yī)生所采用，可供臨床參考：
UAS包括計(jì)算風(fēng)團(tuán)數(shù)量和瘙癢程度。具體評分方法如下：
根據(jù)風(fēng)團(tuán)數(shù)量計(jì)分1-3分：
0 – 小于10 個(gè)小風(fēng)團(tuán) (直徑 < 3 cm);
1 – 10 - 50個(gè)小風(fēng)團(tuán)或少于10個(gè)大風(fēng)團(tuán) (直徑 > 3 cm);
2 – 多于50個(gè)小風(fēng)團(tuán)或 10- 50個(gè)大風(fēng)團(tuán);
3 – 幾乎軀體全部受累。
瘙癢嚴(yán)重程度評分0-3分：
0- 無;
1-輕度;
2- 中度;
3-重度。
UAS結(jié)合DLQI有利于皮膚科醫(yī)師對皮膚疾患的療效評估和對患者生活質(zhì)量影響的方式和程度的評估。
三、臨床診斷
皮膚上的風(fēng)團(tuán)是蕁麻疹的主要標(biāo)志，出現(xiàn)了這個(gè)標(biāo)志及基本可以確認(rèn)為是蕁麻疹。但引起蕁麻疹的原因比較復(fù)雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難，因此，必須通過詳細(xì)采取病史，詳細(xì)體格檢查，以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能的明確蕁麻疹的原因。
臨床診斷應(yīng)依據(jù)特定患者詳細(xì)病史、體格檢查以及一些常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除任何相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫疾病或自身炎癥疾病?；颊卟∈窇?yīng)該包括以下內(nèi)容[2]：
（a）疾病發(fā)作時(shí)間；（b）任何誘發(fā)因素的存在；（c）個(gè)別風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)；（d）（f）生活質(zhì)量（QOL）；（e）治療史。
自身免疫性蕁麻疹的臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、自體血清皮膚試驗(yàn)、嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺活性的檢測,以及器官特異性自身抗體的檢測。
四.治療策略
蕁麻疹治療策略可參考中國蕁麻疹診療指南（2014版）[3]。對于蕁麻疹的治療，普及健康教育、提高患者依從性和良好科學(xué)的護(hù)理對蕁麻疹患者恢復(fù)健康非常重要。
1.急性蕁麻疹伴有呼吸道、消化道癥狀的患者，需密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理，防止窒息和過敏性休克的發(fā)生。
2.對慢性蕁麻疹患者耐心解釋發(fā)病因素，積極預(yù)防，消除患者長期患病所造成的緊張心理，樹立信心，積極配合治療。
3.室內(nèi)禁放花卉，禁用噴灑劑等化學(xué)物品，以免致敏。
積極尋找病因+對因治療是治療該病的根本措施。蕁麻疹治療原則是去除病因，盡量找出病因并去除，避免各種誘發(fā)加重因素，對癥處理，防止復(fù)發(fā)為原則。如不能除去病因則應(yīng)減少各種促進(jìn)發(fā)病的因素。
藥物選擇：對于慢性蕁麻疹，非鎮(zhèn)靜作用的二代抗組胺藥物史治療蕁麻疹的一線藥物。聯(lián)合抗白三烯藥物或聯(lián)合第二代抗組胺藥是二線治療，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素為三線用藥；對于急性蕁麻疹來說，在積極明確并祛除病因以及抗組胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素治療。生物制劑奧馬珠單抗對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效。中醫(yī)中藥對蕁麻疹有獨(dú)特的治療作用，可以請中醫(yī)科醫(yī)師會診，進(jìn)行辨證施治，提高療效。
自身免疫性蕁麻疹的一線治療可口服抗組胺藥物,療效不佳者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,嚴(yán)重患者可考慮使用免疫抑制劑、靜脈注射用人免疫球蛋白,也可采用血漿置換等治療。
參考文獻(xiàn)
[1]徐漢友譯.初期評估和處理急性蕁麻疹和血管性水腫（AAEM）急診臨床行醫(yī)指南.中外健康文摘.臨床醫(yī)藥版，2008,5（1）:6-11
[2]蕁麻疹診斷和治療共識聲明（2017版）：醫(yī)脈通：2018-07-29
[3]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病血分會免疫學(xué)組.中國蕁麻疹診療指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014,47（7）:514-516
圖片來源：123RF
一、病因及發(fā)病機(jī)制
蕁麻疹的病因非常復(fù)雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。蕁麻疹發(fā)病的原因很多?？煞譃閮?nèi)因和外因兩大類，常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機(jī)械**、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內(nèi)分泌改變、遺傳因素等。
蕁麻疹是由數(shù)種免疫機(jī)制和非免疫機(jī)制引起，蕁麻疹的發(fā)病機(jī)理可以為下列四種發(fā)病機(jī)制之一：免疫調(diào)節(jié)性的；補(bǔ)體調(diào)節(jié)性的；非免疫調(diào)節(jié)性的；自身免疫調(diào)節(jié)性的[1]。免疫調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞表面上的IgE與抗原結(jié)合引起的。見于藥物疹、食物過敏等；補(bǔ)體調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于補(bǔ)體蛋白直接激活肥大細(xì)胞引起的，最常見的補(bǔ)體蛋白過敏毒素為C3a、C4a和C5a。見于血清病或輸血反應(yīng)；非免疫調(diào)節(jié)性蕁麻疹是由于非IgE機(jī)制直接激活肥大細(xì)胞而引起的。見于機(jī)械**，酒精或藥物反應(yīng)；自身免疫性蕁麻疹是由于循環(huán)的自身抗體引起的肥大細(xì)胞脫顆粒變化所形成，是慢性特發(fā)性蕁麻疹的特殊類型。
二、臨床病情評估
蕁麻疹基本損害為皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數(shù)患者有水腫性紅斑。風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時(shí)間不定。持續(xù)時(shí)間：急性（幾天-幾周）、慢性（>6周）。具備“發(fā)病頻率高、病情來去迅速和發(fā)病部位不固定”三大特點(diǎn)。該病反復(fù)發(fā)作，甚至于一日數(shù)次；兒童蕁麻疹,通常發(fā)病和恢復(fù)都很迅速,且不會在體表留下疤痕；身體任何部位都可能發(fā)生蕁麻疹。
蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，病因眾多，對于全科醫(yī)生來說，評估與處理蕁麻疹患者是有挑戰(zhàn)性的。除了詢問病史和體格檢查，幾乎沒有其他方法讓全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)蕁麻疹的病因。這就給臨床處理蕁麻疹增加了不少難以預(yù)料的困難。蕁麻疹活動性評分 (UAS)有助于臨床評估病情，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表（DLQI），1994年用于臨床研究以來，被世界各國的皮膚科醫(yī)生所采用，可供臨床參考：
UAS包括計(jì)算風(fēng)團(tuán)數(shù)量和瘙癢程度。具體評分方法如下：
根據(jù)風(fēng)團(tuán)數(shù)量計(jì)分1-3分：
0 – 小于10 個(gè)小風(fēng)團(tuán) (直徑 < 3 cm);
1 – 10 - 50個(gè)小風(fēng)團(tuán)或少于10個(gè)大風(fēng)團(tuán) (直徑 > 3 cm);
2 – 多于50個(gè)小風(fēng)團(tuán)或 10- 50個(gè)大風(fēng)團(tuán);
3 – 幾乎軀體全部受累。
瘙癢嚴(yán)重程度評分0-3分：
0- 無;
1-輕度;
2- 中度;
3-重度。
UAS結(jié)合DLQI有利于皮膚科醫(yī)師對皮膚疾患的療效評估和對患者生活質(zhì)量影響的方式和程度的評估。
三、臨床診斷
皮膚上的風(fēng)團(tuán)是蕁麻疹的主要標(biāo)志，出現(xiàn)了這個(gè)標(biāo)志及基本可以確認(rèn)為是蕁麻疹。但引起蕁麻疹的原因比較復(fù)雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難，因此，必須通過詳細(xì)采取病史，詳細(xì)體格檢查，以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能的明確蕁麻疹的原因。
臨床診斷應(yīng)依據(jù)特定患者詳細(xì)病史、體格檢查以及一些常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除任何相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫疾病或自身炎癥疾病?；颊卟∈窇?yīng)該包括以下內(nèi)容[2]：
（a）疾病發(fā)作時(shí)間；（b）任何誘發(fā)因素的存在；（c）個(gè)別風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)；（d）（f）生活質(zhì)量（QOL）；（e）治療史。
自身免疫性蕁麻疹的臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、自體血清皮膚試驗(yàn)、嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺活性的檢測,以及器官特異性自身抗體的檢測。
四.治療策略
蕁麻疹治療策略可參考中國蕁麻疹診療指南（2014版）[3]。對于蕁麻疹的治療，普及健康教育、提高患者依從性和良好科學(xué)的護(hù)理對蕁麻疹患者恢復(fù)健康非常重要。
1.急性蕁麻疹伴有呼吸道、消化道癥狀的患者，需密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理，防止窒息和過敏性休克的發(fā)生。
2.對慢性蕁麻疹患者耐心解釋發(fā)病因素，積極預(yù)防，消除患者長期患病所造成的緊張心理，樹立信心，積極配合治療。
3.室內(nèi)禁放花卉，禁用噴灑劑等化學(xué)物品，以免致敏。
積極尋找病因+對因治療是治療該病的根本措施。蕁麻疹治療原則是去除病因，盡量找出病因并去除，避免各種誘發(fā)加重因素，對癥處理，防止復(fù)發(fā)為原則。如不能除去病因則應(yīng)減少各種促進(jìn)發(fā)病的因素。
藥物選擇：對于慢性蕁麻疹，非鎮(zhèn)靜作用的二代抗組胺藥物史治療蕁麻疹的一線藥物。聯(lián)合抗白三烯藥物或聯(lián)合第二代抗組胺藥是二線治療，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素為三線用藥；對于急性蕁麻疹來說，在積極明確并祛除病因以及抗組胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素治療。生物制劑奧馬珠單抗對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效。中醫(yī)中藥對蕁麻疹有獨(dú)特的治療作用，可以請中醫(yī)科醫(yī)師會診，進(jìn)行辨證施治，提高療效。
自身免疫性蕁麻疹的一線治療可口服抗組胺藥物,療效不佳者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,嚴(yán)重患者可考慮使用免疫抑制劑、靜脈注射用人免疫球蛋白,也可采用血漿置換等治療。
參考文獻(xiàn)
[1]徐漢友譯.初期評估和處理急性蕁麻疹和血管性水腫（AAEM）急診臨床行醫(yī)指南.中外健康文摘.臨床醫(yī)藥版，2008,5（1）:6-11
[2]蕁麻疹診斷和治療共識聲明（2017版）：醫(yī)脈通：2018-07-29
[3]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病血分會免疫學(xué)組.中國蕁麻疹診療指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014,47（7）:514-516
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